보고서는 현행 건강보장제도(국민건강보험 및 노인장기요양보험)의 재정적 지속가능성의 현황 및 관련 전망예측을 종합하고, 재정적 취약성은 전원체계가 작동하지 않는 민간 중심의 서비스전달체계에 기인함을 살펴보고, 일차의료 강화를 비롯한 지속가능한 건강보장체계를 위한 개혁방안을 제시하였다.
보고서는 초고령화와 생산가능 인구의 급감이라는 인구구조의 변화로 인하여 건강보장체계의 지속가능성을 확보하기 위해서는 더 이상 단기적 재정확충 정책이 아닌 구조적인 차원에서의 개혁이 필요하다는 점을 언급하고 있다. 건강보험 지출이 증가하는 주된 요인은 노인의료비가 증가함에 따른 것인데, 노인의료비는 2023년에 123조, 2060년에는 337조 원으로 추정되어 지속적으로 증가할 것으로 보고서는 내다봤다. 보고서는 최근의 추계 연구를 인용하며 건강보험 재정은 2026년에 적자로 전환되고 2030년에는 누적준비금이 소진되며, 장기요양보험의 경우도 2026년에 적자로 전환되고 누적준비금이 2031년에 소진될 것이라고 내다보았다.
보고서는 “지난 10년간(2012년-2022년) 사회보험료 규모 증가율은 연평균 7.5%로 같은 기간 연평균 물가상승률 1.6%보다 약 4.7배 높고, 연평균 명목 GDP 증가율 4.1%보다 약 1.8배 높은 증가율을 보이고 있다”면서, “재정수지 균형을 위해 건강보험료율는 2025년 7.47%(전년대비 5.29% 인상)가 되어야 하고, 이후 3% 수준의 인상률을 유지하여 2023년 9.28%, 2042년 13.03%가 되어야 한다”고 언급했다. 그러나, 가계, 정부 모두 건강보험제도의 재정적 취약성을 대비할 여력은 마땅하지 않다고 보았다. 향후 각종 사회보험료의 인상으로 인해 가계의 재정 여력이 한계에 다다를 것이며, 정부 또한 국가 부채의 증가, 필요 국고보조금의 폭등, 새로운 재원 발굴 한계 등으로 단기적인 재정 확충으로는 고령화로 인해 예견된 건보재정 지출을 감당하기 어려울 것으로 보았다.
보고서는 이러한 건강보장제도의 재정적 취약성의 근본 원인으로 전원시스템이 작동하지 않는 민간 중심의 왜곡된 보건의료서비스 전달체계를 꼽았다. 우리나라의 총 병원 병상 수 대비 공공병원 병상 비중(9.5%)은 상대적으로 보건의료체계 및 고령화 정도가 우리나라와 유사한 일본이 27.8%, 보건의료의 민간 성격이 가장 강한 나라 중 하나인 미국의 21.1%에 비해서도 매우 낮다. 보고서는 “이러한 민간 위주 의료서비스 공급자 간의 수직적·수평적 기능 미분화 및 미흡한 연계 체계에 행위별수가제 위주의 양적 지불보상체계가 맞물리면서 의료기관이 종별 기능 구분 없이 경쟁적으로 서비스의 질보다는 (비)급여 진료의 양을 늘리는 방식으로 이윤극대화를 하도록 유인되고 있다”며, 이런 상황에서 “3차 병원으로의 환자 쏠림 현상이 심화되는 동시에 한편으로는 필수의료서비스의 공백이 생기는 비효율이 발생하고 있다”고 지적하고, “다수 병원 수입이 건강보험 등과 같은 공적 재원에 바탕을 두고 있어 의료전달체계가 왜곡된 상황에서 민간의료기관의 이윤극대화 전략이야말로 건강보장제도의 재정적 지속가능성을 약화시키는 근본적인 원인”이라고 지적하였다.
특히 보고서는 상급종합병원으로 환자가 집중되는 현상이 의료보장제도의 재정적 지속가능성을 위협하는 주된 원인으로 보고 있는데, 전체 요양기관 중 상급종합병원과 종합병원을 합한 비중은 1% 정도이나, 2021년 기준으로 총 외래 내원일수 중 상급종합병원과 종합병원이 차지한 비중은 19.2%에 달하고 총 외래 건당 요양급여비는 40%에 육박했다고 밝혔다.
보고서는 건강보장제도 재정의 지속가능성 확보를 위해서는 수직적·수평적 보건의료전달체계의 확립이 필수적이며, 이를 위해 환자의 보건의료서비스 이용에 있어서 조종자(navigator)와 문지기(gatekeeper) 역할을 담당할 일차의료의 강화가 무엇보다 필요하다고 강조하면서 ▲주치의제도 도입 등을 통한 일차의료 중심의 의료전달체계 구축, ▲의료기관별 기능과 역할의 명확한 구분, 환자의 중증도에 따른 적절한 의료기관 이용 유도, ▲공공의료의 확충, ▲나아가 의료시설에서 지역사회 중심으로의 서비스 개편 등을 제안했다.
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