국회미래연구원

▶ 15년 만에 법적 근거 마련했지만… 재진·초진 등 기준 두고 대립 지속

보고서에 따르면 비대면진료는 지난해 12월 「의료법」 개정으로 처음 법적 근거를 갖게 됐다. 법제화 논의가 시작된 지 약 15년 만으로, 코로나19 시기의 한시적 허용과 지침에 의존한 시범사업을 거쳐 비로소 제도의 틀을 갖춘 것이다. 그러나 개정법은 대면진료 원칙과 재진·의원급 중심이라는 골격만 정하고, 재진으로 인정하는 기간, 초진을 허용하는 지역, 초진 때 처방할 수 있는 기간 등 핵심 기준은 보건복지부령에 맡겼다. 보건복지부가 지난 10월 입법예고한 시행규칙 개정안은 같은 의료기관에서 6개월 안에 같은 증상으로 대면진료를 받았으면 재진으로 보고 비대면 진료를 받을 수 있고, 비대면 초진은 환자 주소지와 같은 시·도의 의원으로 제한하며, 초진 처방은 원칙적으로 7일 이내로 하되 1회에 한해 30일까지 허용하는 내용을 담고 있다. 의료계가 반발하는 등 12월 24일 시행을 앞둔 지금도 이해관계자 간의 갈등이 이어지고 있다고 보고서는 밝혔다.

▶ 수년간 같은 의사에게 다녀도 새 증상이면 ‘초진’… 방문 기록으로는 관계 확인 못 해

보고서는 이 대립이 비대면진료를 ‘어디까지 허용할 것인가’라는 질문 안에서만 다뤄 온 데서 비롯됐다고 진단했다. 현행 법률은 환자가 해당 의료기관에서 일정 기간 내에 같은 증상으로 대면진료를 받은 기록이 있으면 재진으로 보는데, 이 기준은 환자와 의사의 실제 관계와 두 방향으로 어긋난다. 한 의사에게 수년간 고혈압과 당뇨를 관리받아 온 환자도 감기나 피부 질환처럼 새 증상이 생기면 초진으로 분류된다. 여러 질환을 함께 앓는 고령 환자일수록 증상이 다양하게 나타나므로, 꾸준한 관리가 가장 필요한 환자가 오히려 재진 요건을 채우기 어렵다. 반대로 재진 판단이 의료기관 단위로 이뤄져 여러 의사가 일하는 의원에서는 처음 진료한 의사와 비대면진료를 하는 의사가 달라도 재진이 되고, 환자가 여러 의료기관에서 각각 재진 요건을 채우면 누구도 전체 처방을 모르는 채 처방이 겹칠 수 있다. 재진 기간이든 처방일수든 결국 ‘이 환자를 누가 얼마나 알고 있는가’에 답해야 정할 수 있는데, 방문 기록만으로는 그 답을 얻을 수 없다는 것이다. 의료계는 안전을 이유로 더 엄격한 제한을, 산업계는 접근성을 이유로 더 느슨한 제한을 요구하는 구도가 되풀이되는 이유도 여기에 있다고 보고서는 분석했다.

보고서는 그 배경으로 환자와 특정 의사의 지속적 관계를 확인할 수단을 갖추지 못한 파편화된 의료전달체계를 지목했다. 환자는 어느 의료기관이든 자유롭게 이용하고, 진료 건수만큼 보상하는 행위별 수가제에서는 환자를 꾸준히 관리하고 다른 기관의 진료와 처방을 조정하는 일에 보상이 거의 없다. 의료기관 사이에 진료정보도 잘 오가지 않는다. 그 빈자리에서 환자와 의사를 처음 이어 주는 역할을 민간 중개플랫폼이 맡게 됐다는 것이다. 보고서는 비대면진료가 이런 분절된 체계 위에 그대로 얹히면 진료의 연속성을 높이기보다 진료량만 늘리거나 분절을 더 키울 수 있다고 우려했다.

▶ 해외 주요국, 환자-의사 관계 유무에 따라 처방·보상·연결 방식 차등

해외 주요국은 다른 길을 택했다. 보고서에 따르면 영국·프랑스·독일·일본은 주치의 제도의 강도는 서로 다르지만, 모두 환자와 의사의 기존 관계 위에서 비대면진료를 운영하고 관계 유무에 따라 처방과 이용 요건을 달리한다. 주치의 제도가 의무화된 영국은 환자가 등록한 진료소가 요청마다 대면·전화·영상 가운데 진료 방식을 정하고, 처방일수를 일률적으로 묶는 대신 환자 정보를 충분히 확보하고 공유하는지를 처방 조건으로 삼는다. 의무는 아니지만 재정적 인센티브로 주치의 제도를 안착시킨 프랑스는 원격진료에도 대면진료와 마찬가지로 주치의를 거치면 더 높은 환급률을 적용한다.

주치의 제도가 공식적으로 없는 독일은 관계가 없는 의사의 영상진료도 허용하되 진료소가 이미 아는 환자에게는 수가를 더 주고, 처음 보는 환자에게는 약 처방을 예외적으로만 허용한다. 역시 주치의 제도가 공식적으로 없는 일본은 평소 진료를 받던 ‘가카리쓰케이’(단골 의사)가 아니면 온라인 초진 전에 별도의 진료 전 상담을 거치도록 한다.

반면 우리나라는 환자-의사 관계를 차등의 기준이 아니라 허용 여부를 가르는 문턱으로만 쓰고, 꾸준히 관리해 온 관계를 금전적으로 우대하는 보상 장치도 없다. 환자를 연결하는 단계에서도 차이가 난다. 프랑스는 주치의가 없는 환자를 지역의 공적 조정 장치로 연결하고, 독일은 예약중개서비스가 가까운 진료소를 먼저 연결하도록 의무를 지운다. 우리나라는 민간 플랫폼이 연결을 맡고 있지만 이 단계에 공적으로 개입하는 장치는 없다고 보고서는 밝혔다.

▶ 재진 기준을 ‘등록 주치의와의 관계’로… 비대면진료 4대 원칙 제시

따라서 비대면 진료는 의사-환자의 관계 전제 위에 설계되는 것이 바람직하다고 밝히고 있다. 다만 보고서는 비대면진료 개선을 주치의 제도 전면화 이후로 미루자는 것이 아니라고 분명히 했다. 우선적으로, 진료·처방 이력에 따른 차등 관리나 기존 등록 사업과의 연계처럼 현행 법률 안에서 할 수 있는 조치는 추진할 필요가 있다. 특히, 기존 주치의 시범사업을 바탕으로 ‘일차의료 혁신사업’이 ‘한국형 주치의 모델’의 제도화를 목표로 추진되고 있는데, 우선적으로 해당 사업과 연계하여 비대면 진료 제도를 추진하면서 주치의 제도가 확대되는 속도에 따라 단계적으로 도입할 필요가 있다고 보고서는 밝히고 있다. 이를 전제로 보고서는 주치의 제도 하의 비대면 진료의 활성화를 위해 다음 4대 원칙을 제시했다.

첫째, 재진 기준을 ‘방문 이력’에서 ‘등록된 주치의와의 관계’로 바꿔야 한다. 환자가 대면으로 건강 상태 전반을 평가받고 주치의로 등록하면, 그 관계 안에서는 같은 증상 요건 없이 주치의 판단에 따라 비대면진료를 할 수 있게 하자는 것이다. 안정된 만성질환의 처방 유지나 검사 결과 설명은 비대면으로 하되, 복통·흉통·호흡곤란처럼 직접 진찰이 필요한 증상은 등록 관계가 있어도 대면진료를 우선한다. 관계가 형식에 그치지 않도록 연 1회 이상 정기적으로 대면해 개인별 관리계획(케어플랜)을 새로 세우게 하고, 등록은 기관이 아니라 의사 단위로 한다. 보고서는 이를 위해 「의료법」 제34조의2 개정이 필요하다고 덧붙였다.

둘째, 이미 운영 중인 주치의 관련 사업을 비대면진료와 연결해야 한다. 만성질환관리제, 장애인 건강주치의, 장기요양 재택의료센터, 올해 9월 시작한 지역사회 일차의료 혁신 시범사업은 지금 따로 운영된다. 예컨대 당뇨병이 있는 70대 장기요양 수급 장애인은 네 사업 모두의 대상이 될 수 있지만, 각 사업에서 맺은 관계는 비대면진료의 재진 판단에 전혀 쓰이지 않는다. 보고서는 공적 비대면진료지원시스템과 각 사업의 등록 정보를 먼저 연동하고, 이어 혁신 시범사업을 중심으로 등록 틀을 통합하며 법을 개정한 뒤 등록 대상을 넓혀 가는 3단계 추진을 제안했다. 새 제도를 처음부터 만들기보다 있는 기반을 이어 비용과 시간을 줄이자는 것이다.

셋째, 주치의에 등록하지 않은 환자를 위해 공적으로 조정되는 별도 경로를 마련해야 한다. 의료취약지 주민, 아직 주치의를 찾지 못한 환자, 휴일·야간처럼 주치의를 만날 수 없는 시간, 특수한 상황에 놓인 집단, 비상상황 등 다섯 경우가 대상이다. 이 경로는 요건을 면제해 주는 통로가 아니라 결국 주치의 등록으로 이어지도록 설계하고, 경로별 이용 규모와 등록 전환율을 공적 시스템으로 점검해 예외가 원칙이 되지 않게 해야 한다고 보고서는 강조했다.

넷째, 비대면진료의 이용 격차를 줄이는 지원 체계를 갖춰야 한다. 주치의가 등록 때 환자의 취약성을 평가해 이용 방식을 관리계획에 담고, 디지털 기기에 익숙하지 않은 환자에게는 간호사 등 보조 인력이 곁에서 돕는 동석형 비대면진료를 제공한다. 보건소 같은 공공시설을 비대면진료 공간으로 활용하고, 전화 등 비디지털 경로와 의약품 전달도 함께 보장하자는 것이다. 예를 들어 재택의료센터 간호사가 방문 중 발열이나 탈수 같은 변화를 발견하면 센터 의사가 화상으로 진찰하고 처치를 지시할 수 있다. 보고서는 이를 위해 동석형 비대면진료 수가와 공공 진료 공간 운영에 대한 재정 지원도 검토할 필요가 있다고 부연했다.

▶ 주치의 제도 하의 비대면 진료는 이해관계자 모두에 실익... 진료의 연속성을 확보하고 환자를 꾸준히 돌보는 수단이 되기를

보고서는 등록 주치의 관계에 기반한 비대면진료가 이해관계자 각각에게 실익을 줄 수 있다고 내다봤다. 의료계는 그간 요구해 온 재진·의원급 중심 원칙을 실질적 관계로 구현하고 관계 없는 초진은 더 엄격히 관리할 수 있다. 병원은 주치의 의뢰에 기반한 비대면 협진이 가능해지고, 간호 인력은 취약계층 비대면진료에 동석해 진료 지원 역할을 맡을 수 있다. 약계·노동·시민사회는 연결 경로가 등록 관계와 공적 창구로 옮겨 가면서 플랫폼 영리화의 여지를 줄일 수 있고, 환자·소비자 입장에서도 등록이 의무가 아닌 만큼 의사 선택의 자유가 침해되지 않는다. 정부와 국회는 하위법령 논란을 풀 공통 기준을 얻고, 기존 일차의료 사업을 연결해 정책 비용과 정치적 부담을 줄일 수 있다는 것이다.

아울러 보고서는 이 모델의 성과를 비대면진료 이용 건수만으로 평가해서는 안 된다고 강조했다. 비대면진료 이후의 응급실 방문과 입원, 같은 의사에게 꾸준히 진료받는 정도, 반복 처방, 연령·장애·지역별 이용 격차를 함께 살펴야 한다는 것이다. 이번 제안은 효과가 실증된 모형이 아니라 국내 제도 분석과 해외 비교에 근거한 제도적 제안인 만큼, 시범 적용 단계마다 이러한 지표로 평가해야 한다는 점도 덧붙였다.

보고서를 작성한 허종호 연구위원은 “재진 기간을 며칠로 할지, 처방을 며칠까지 허용할지를 두고 벌어지는 갈등은 사실 ‘이 환자를 누가 책임지고 있는가’를 확인할 방법이 없어서 생기는 것”이라며, “주치의와의 관계를 기준으로 삼으면 비대면진료는 진로 경로를 분화시키는 또 하나의 통로가 아니라, 주치의가 진료의 연속성을 확보하고 환자를 꾸준히 돌보는 데 도움이 될 수 있을 것이다”고 말했다. 끝.

【문의 관련 연락처】
- 보도내용 문의: 허종호 연구위원(02-2224-9812)
- 김도연 행정원(02-2224-9835)